FICHE D’INSCRIPTION

Nom:……………………………………………………………………………….
Prénom :………………………………………………………………………………
Adresse :………………………………………………….…………………………...
CP :…………… Ville :…………………………………………………………
Tél :…………………..…Port…………………….
Email..........................................................
Date de Naissance :…./…./………(Autorisation parentale obligatoire pour les mineurs)
Niveau équestre :
Je m’inscris pour : la randonnée du :……………….......au………………..........
le stage du …..………….........au………………..........
le week-end du ……………........….au………………...........
Arriverez vous : en train [ ] en voiture [ ]
Assurances : . Etes-vous assurés ?
. Faut-il prévoir une licence ?
. Faut-il prévoir une licence vacance ?
Licence vacance : 8 euro. Lic junior 25 euro. Lic ségnor 36 euro.
Dans tout les cas, cheque à notre ordre
Observation ou demandes supplémentaires :
Quelque chose de particulier à nous signaler (Allergies, habitudes alimentaires, etc…)?
Comment avez-vous connu notre Centre Equestre ?

Pour les randonnées d’été, je joins la somme de 100 euro pour réservation.
Pour les autres (stages ou rando), je joins la somme de euro, correspondant à 20% de l’activité choisie,
les inscriptions ne seront prises en compte qu’à réception des arrhes (non récupérables).
Les chèques sont à libeller au nom de la Sté CE du rouet.
Signature :

AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné,Madame,Monsieur : ……………………………………………………………………
Demeurant à : ……………………………………………………….……………………………………
Tél :……………………..Port:……………………….
Autorisons notre fille (fils) : ……………………………….…………………………
à participer à la randonnée du : ……………………………………….
à participer au stage du :…………………………………………………
Organisé(e) par le Centre Equestre de Condorcet.
Nous rappelons que le port du casque ou bombe est obligatoire.

En cas d’urgence
Autorisons le responsable du Centre Equestre à prendre toutes les mesures nécessaires
pour transporter, soigner, ou faire hospitaliser notre fille (fils) :……………………………………..
après avoir essayé de nous contacter aux numéros de téléphone suivants :
Madame ………………………………………………
Monsieur :…………………………………………….
Tierce personne :…………………………………...
N° de Sécurité Sociale :…………………………..

SIGNATURE